La
Facultad de Medicina de la Pontificia Universidad Católica
de Chile dio a conocer un estudio que arroja evidencias científicas
sobre el efecto abortivo del levonorgestrel (LNG)l, o píldora
del día después.
El citado estudio fue solicitado el año pasado a la Facultad
de Medicina por el Instituto de Salud Pública (ISP) y fue
entregado a este organismo en diciembre de 2004.
En conferencia de prensa, el decano de la Facultad, Dr. Gonzalo
Grebe, dio a conocer esta evaluación y señaló
que si bien todos los estudios epidemiológicos realizados
a la fecha tienen limitaciones metodológicas, las investigaciones
demostraron la efectividad del levonorgestrel ingerido el día
de la ovulación o días después de ésta,
y ello no se puede explicar por otro mecanismo que no sea el antiimplantatorio.
Es decir, la sustancia tendría un efecto abortivo.
El director del Centro de Bioética de la Facultad, Dr,
Patricio Ventura-Juncá, destacó el valor del respeto
por la vida humana, sea cual fuere el estado de desarrollo de
ésta.
En la oportunidad, el decano de la Facultad, Dr. Gonzalo Grebe,
indicó:1. El año pasado recibí una solicitud
del director del Instituto de Salud Pública sobre la información
científica disponible en relación al posible efecto
abortivo del levonorgestrel, utilizado como anticonceptivo de
emergencia. A raíz de esto, solicité a un grupo
de profesores competentes en la materia el estudio del tema. Se
consultó a expertos en el campo de la Biología de
la Reproducción, de la Obstetricia y Ginecología,
de Epidemiología Clínica y Etica.
2. El resultado de este estudio es el informe que envié
al director del ISP en diciembre del año pasado y que hoy
creemos conveniente hacerlo público.
3. El estudio se centró en responder una pregunta bien
precisa: ¿Es efectivo este fármaco en disminuir
la probabilidad de embarazos cuando es ingerido el día
de la ovulación o posterior a ésta? Si la respuesta
es positiva, necesariamente su efectividad es sólo explicable
por una alteración de la implantación, es decir,
un efecto abortivo.
4. La revisión de todos los estudios realizados a este
respecto en mujeres muestra fundamentalmente tres hechos:
- Primero, que los estudios epidemiológicos realizados
a la fecha tienen limitaciones metodológicas que impiden
dar una respuesta definitiva a esta pregunta.
- Segundo, la información epidemiológica disponible
orienta a que el fármaco sí sería efectivo
cuando es ingerido en el período del ciclo menstrual arriba
mencionado, lo que da una presunción fundada de un posible
efecto abortivo.
- Tercero, que una respuesta más precisa se podría
dar obteniendo el día preciso del ciclo menstrual en que
se ingirió el fármaco. Esta información no
está en las publicaciones, pero sí existe en la
base de datos de todos los estudios realizados para evaluar la
efectividad del fármaco. Si se logra obtener de los investigadores
de estos estudios el día del ciclo en que se tomó
el fármaco, se podría realizar una investigación
epidemiológica que aportaría una información
valiosa respecto del posible efecto abortivo del fármaco.
Y, consecuentemente, al proceso de su posible aprobación
en Chile y a la información a la que tienen derecho las
mujeres a quienes se les ofrece el fármaco, si es aprobado.
El siguiente es el documento elaborado por los académicos
de la Pontificia Universidad Católica de Chile. Está
firmado por el profesor titular y director del Centro de Bioética,
Dr. Patricio Ventura-Juncá; el profesor titular y jefe
del Departamento de Obstetricia y Ginecología, Dr. Enrique
Oyarzún; y el profesor titular de Embriología y
Biología de la Reproducción de la Facultad de Ciencias
Biológicas, Dr. Claudio Barros.EVIDENCIAS CIENTÍFICAS
DISPONIBLES SOBRE EL EFECTO ABORTIVO*
DEL LEVONORGESTREL (LNG) O PÍLDORA DEL DIA DESPUÉS
La anticoncepción
de emergencia (AE) desde un comienzo buscó fármacos
con una alta efectividad para disminuir la probabilidad de embarazo
después de una relación sexual potencialmente fecundante.
Para lograr éxito, ellos “debían necesariamente
actuar de manera ‘interceptiva’ (abortiva), esto significa,
ser capaz de interferir con los eventos fisiológicos que
ocurren después de la fecundación –actuando
sobre el período precoz de desarrollo embrionario previo
a la implantación”.
Una mujer se embaraza sólo cuando ha tenido relaciones
sexuales durante los días fértiles de su ciclo menstrual;
esto es, 5 días antes de la ovulación y un día
después. Wilcox calculó la probabilidad de embarazo
según el día en que ésta ocurre (Tabla I).
Otros autores, como Trussell, han hecho un cálculo semejante.
La efectividad del LNG se ha expresado hasta ahora como la proporción
de embarazos observados con LNG dividido por los embarazos esperados
en ausencia del fármaco: efectividad = 1-O/E. En que O
= embarazos observados y E = embarazos esperados. Los 5 grandes
estudios randomizados, 4 de ellos bajo la dirección o asesoría
del “grupo de investigación en métodos post
ovulatorios de regulación de la fertilidad” de la
OMS, y uno publicado en diciembre de este año, han evaluado
la efectividad del LNG con este método. Los embarazos esperados
se calcularon, en los trabajos arriba mencionados, multiplicando
la probabilidad de embarazarse según Wilcox o Trussell,
por el número de mujeres que tuvieron una relación
sexual en cada día del ciclo fértil. Las mujeres
que participaron tenían ciclos regulares y el día
de la ovulación se estimó restando 14 días
del inicio de la siguiente menstruación. La efectividad
del LNG para disminuir la probabilidad de embarazo en los diferentes
estudios varió entre 64 a 89%. La metodología utilizada
en estos estudios tiene la limitación de no contar con
un grupo control con placebo ni con una estimación más
precisa del día de la ovulación. Este hecho ha sido
destacado por varios investigadores. Sin embargo, como lo señalan
Van Look y Von Hertzen: “la comparación entre el
número de embarazos esperados y observados permanece como
el único medio de evaluar la eficacia de anticoncepción
de emergencia”. Esto limita la precisión de la verdadera
efectividad del LNG y también el estudio sobre su efecto
sobre la implantación.
Los investigadores están de acuerdo en que el mecanismo
de acción del LNG AE depende del momento del ciclo en que
el fármaco es ingerido. Si se ingiere entre 5 a 1 día
antes de la ovulación puede inhibir la ovulación.
Esto ocurriría entre alrededor de un 80 a 93%. Si el fármaco
actuara solo sobre la ovulación, no debería tener
efecto cuando es ingerido en días posteriores.
Por lo tanto, para responder a la pregunta sobre el posible efecto
abortivo del LNG, se requiere evaluar la efectividad del LNG ingerido
en los días del ciclo en que no es posible que inhiba la
ovulación, esto es, desde 1 día antes hasta alrededor
de 4 ó 5 días después de ella (figuras Nš
1 y 2). En teoría podría haber un efecto inhibitorio
de la fertilización si se ingiere 1 día antes o
12 horas después de la ovulación, pero esto no ha
sido comprobado, y varios autores consideran que este efecto sería
muy limitado o marginal debido a que el rápido ascenso
de los espermatozoides al lugar de la fecundación no dejaría
tiempo para que el fármaco llegara a actuar. “La
observación descrita por Kesseraü es probablemente
importante cuando el LNG se usa como anticonceptivo regular”
(Gemzell-Danielson y Marions). Por lo tanto, si el LNG es efectivo
ingerido en días posteriores a la ovulación, su
efectividad es sólo explicable por interferir en los procesos
fisiológicos que llevan a la implantación.
Los datos para responder a la pregunta sobre la efectividad del
LNG ingerido en días posteriores a la ovulación
existen, pero en general no están disponibles en las publicaciones,
ya que éstas no comunican el día del ciclo menstrual
en que se ingirió el fármaco. El Dr. Trussell hizo
ya esta misma observación cuando trató de relacionar
la efectividad del método Yuzpe por día del ciclo
en que era ingerido con el mecanismo de acción: desgraciadamente
no hay datos disponibles que permitan directamente realizar este
análisis, por lo que sólo podemos hacerlo evaluando
la efectividad según el día del ciclo en que tuvo
lugar la relación sexual.
En el caso del LNG ocurre algo semejante, sólo tenemos
disponible en un estudio la información de 243 mujeres
que tuvieron la relación sexual un día antes o después
de la ovulación esperada. Todas estas mujeres ingirieron
el LNG en días del ciclo e que ya la ovulación no
podía ser inhibida. La efectividad del LNG fue de un 88%,
4 embarazos observados y 33 esperados (E = 1- 4/33), según
los datos tomados de ese estudio (Tabla II). De estas mujeres,
sólo el 46% ingirió el LNG en las primeras 24 horas;
el 36% entre las 24 y 48 horas, y el 19% entre las 48 y 72 horas.
De tal manera que un porcentaje importante de mujeres recibieron
el LNG uno o más días después de la ovulación
esperada, en que el único mecanismo posible para explicar
su efecto es el anti-implantatorio.
Tres de los últimos estudios arriba mencionados, que incluyen
un total de 5.800 mujeres, muestran que el LNG sigue siendo efectivo,
aunque en menor porcentaje, incluso cuando es ingerido entre las
72 y 120 horas. Esto da una fuerte probabilidad de que el LNG,
en muchos casos es ingerido después de ocurrida la ovulación
y la fecundación y que su efectividad se deba a su efecto
sobre el proceso de implantación, es decir, a un aborto.
Se podría tener una evidencia mucho más precisa
si se conociera el día del ciclo en que se tomó
el LNG.
Si bien la información sobre el día del ciclo en
que se tomó el LNG no está disponible, ella existe,
ya que en todos los estudios se conoce el día de la relación
sexual y el día en que se tomó el fármaco
en relación a la ovulación. Una investigación
que efectuara un metanálisis individual o por grupos, que
integrara a todas las mujeres de los 5 estudios mencionados que
tomaron la droga por el período de la ovulación
o posterior a ella, reuniría a miles de mujeres y daría
una respuesta de mayor potencia estadística a la pregunta
sobre el efecto abortivo. Tratándose de un tema valórico
muy sensible y debatido, idealmente se debería hacer con
la participación de investigadores independientes. Es necesario
advertir que las conclusiones que se obtuvieron de esta investigación
tendrían las mismas limitaciones señaladas más
arriba con respecto a la estimación de la efectividad:
falta de un grupo control con placebo y estimación de la
ovulación poco precisa. Sin embargo, constituiría
la mejor evidencia epidemiológica disponible para evaluar
el mecanismo anti-implantatorio o abortivo.
Sería un esfuerzo laudable que todos los científicos
que se han involucrado en este debate solicitaran de los investigadores
de estos estudios que abrieran la información para realizar
un estudio de este tipo, que aportaría una información
valiosa en el proceso de aprobación de este fármaco
y en la información a la que tienen derecho las mujeres
que consideren su uso.
Firman:
Dr. Patricio Ventura-Juncá
Profesor titular y director Centro de Bioética
Dr. Enrique Oyarzún
Profesor titular y jefe Departamento de Obstetricia y Ginecología
Facultad de Medicina
Pontificia Universidad Católica de Chile
Dr. Claudio Barros
Profesor titular de Embriología y Biología de la
Reproducción
Facultad de Ciencias Biológicas PUC
• Entendemos por aborto no la definición nominal
operativa de la OMS, que lo define como interrupción del
embarazo a partir de la implantación, sino que la definición
real que comprende la eliminación de un ser humano desde
su inicio en la fecundación hasta el nacimiento. Esta última
fue acogida por el fallo de la Corte Suprema del 30 de agosto
de 2002.
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